достаточно осторожно, чтобы не повредить стенки кишки и, в особенности сосуды, питающие кишку.

После появления орального конца кишки на шее сопровождающие ее тампоны удаляются, вновь проверяется кровоснабжение конца кишки. Если кровоснабжение ухудшилось, то кишку возвращают в брюшную полость и устанавливают причину ухудшения кровоснабжения (странгуляция, перекрут или перегиб питающих сосудов и т. д.). После устранения причины, вызвавшей ухудшение кровоснабжения, кишку вновь протягивают вверх, к шейному разрезу через загру-динный туннель.

Между двумя отрезками пищеводным и оральным кишечным (подвздошно-ободочным или коротким подвздошным) -накладывается анастомоз по типу «конец в конец» (см. стр. 194).После введения дренажа рана на шее послойно зашивается.

Между желудком и дистальным концом кишки, примененной для загрудинной пластики пищевода, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», обращая внимание на то, чтобы анастомоз не находился вблизи привратника. При неизмененном желудке анастомоз лучше всего накладывать на задней его стенке, в пределах большой кривизны. В других случаях (скажем, если раньше была уже произведена резекция желудка) анастомоз накладывается в том месте, где он может быть лучше подшит, по возможности - выше от выхода из желудка. Для разгрузки желудка накладывают гастростому и подводят к ней катетер.

Восстановление пассажа кишок производят наложением термино-терминальной илеотрансвер-зостомии. Разрез живота послойно закрывают,

Антеторакальная пластика пищевода с использованием тонкой или толстой кишки

Эта операция была описана Kelling (1911), Hacker (1914),С. С.Юдиным (1944).При этом вмешательстве искусственный пищевод из кишки проводят не загрудинно, как это было описано выше, а впереди грудины в подкожном туннеле.

Показания

1.Хроническая эмпиема после пневмонэкто-мии, приведшая к возникновению хронического бронхо-пищеводного свища. В таких случаях проведение ретростернально искусственного пищевода связано с известным риском (возможность повреждения плевры, возникновения пневмоторакса, гематомы).

2.В тех случаях, когда уже ранее производилась безуспешная попытка наложить антетора-кальный искусственный пищевод, на коже груди остались некорригируемые следы.

3.Когда наложенный антеторакальный искусственный пищевод плохо функционирует (рецидивирующий стеноз, рефлюкс, хронический свищ или рак антеторакально проведенной кишки).

Техника проведения операции

Для создания антеторакального искусственного пищевода целесообразно по описанной уже методике выделитьлевую половину толстой кишки и, расположив ее в изоперистальтическом направлении, поместить в образованном бужами туннеле между кожей и грудиной.

В тех редких случаях, когдалевая половина толстой кишки не может быть использована для искусственного замещения пищевода, для этой цели может быть примененаправая половина толстой кишки или образованная изтонкой кишки петля по Roux.

Если проведенного под кожей сегмента кишки нехватает до выведенного на шее проксимального конца пищевода (это бывает чаще при использовании пластики тонкой кишкой), то оральный конец кишки выводят на коже грудной стенки. Из кожи между выведенными концами пищевода и кишки приготавливают трубку, которую в последующем соединяют с выведенными наружу концами пищевода и кишки, восстановив непрерывность пассажа пищи по искусственному пищеводу.

Кожную трубку приготовляют по методу, иллюстрируемому нарис. 3-155. Между двумя концами выведенного наружу пищевода и кишки формируют кожный лоскут шириною примерно п четыре поперечных пальца. Под отверстием кишки и пищевода производят окаймляющий разрез кожи. Кожный лоскут отпрепаровывают с обеих сторон, а затем края отпрепарованного лоскута сшивают друг с другом, образуя таким образом трубку. Шов накладывается проволочный, непрерывный, захватывающий только кориум. После завершения сшивания краев трубки дефект кожи закрывается свободно пересаженным лоскутом с других участков тела. Поверх кожной трубки фиксируют синтетическую губку, которая несколько придавливает основание этой трубки.

Вплоть до полного восстановления антеторакального искусственного пищевода питание больного производят через гастростому. Образование кожной трубки является последним этапом операции. Через 7-10дней после формирования кожной трубки можно начинать кормить больного через рот.

Наложение антеторакального искусственного пищевода с использованием кожной трубки в виде вставки следует применять только в крайнем случае. Для кожи, сформированной в виде трубочной вставки, через которую проходит пища, создаются необычные антифизиологические условия. Постоянная влажность приводит к мацерации кожи и другим затруднениям нормального

Подход к пластике пищевода у детей определяется следующими главными четырьмя принципами.

1. Пищевод - лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат - прямой, без изгибов и поворотов. Очень важно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзофагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода - те, при которых дистальный нормальный отдел пищевода с пищеводно-желудочным соединением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, которая должна быть проведена таким образом, чтобы не возникала необходимость бужирования анастомоза (на концах трансплантата), за исключением фазы заживления. Стриктуры после трансплантации следует лечить только хирургическим путем. Если по завершении пластики пищевода у детей трансплантат не функционирует достаточно хорошо, может и должна быть произведена реконструкция с целью создания и обеспечения наиболее прямого и надежного пути для прохождении пищи.

Выбор метода пластики пищевода у детей

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пищевода, - возможность развития у пациента приобретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда была сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо подумать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода у детей

В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистального трахеопищеводного свища и решено не предпринимать попыток удлинения сегментов, толсто кишечная пластика может быть произведена в периоде новорожденности. Однако большинство детских в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту даже до 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в практическом плане. В большинстве публикуемых работ рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в течение многих месяцев» то после пластики пищевода он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ребенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при пищевода с нижним сфинктером при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пластика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался - на шее или в грудной клетке.

Осложнения пластики пищевода у детей

Пластика пищевода у детей может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серьезным из которых является нарушение кровоснабжения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстокишечной пластике и может быть распознано во время операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяжение трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безуспешными, то от трансплантации следует отказаться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики пищевода у детей хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и увеличивается количество отделяемого сверху из зоны проксимального анастомоза. Контрастное исследование выявляет изменение состояния слизистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шейную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой половины толстой кишки после неудачной пластики пищевода у детей правой половиной. Мы считаем, что в таких случаях вряд ли стоит жертвовать столь большим количеством толстой кишки, и предпочитаем использовать либо желудочный цилиндр, либо перемещение желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра после пластики пищевода у детей, так и толстокишечного трансплантата может развиться в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует наличие в нем изгибов, а также задержка опорожнения желудка. В более поздние сроки иногда возникают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предшествовавших неудачных попыток пластики пищевода. Остается спорным вопрос о том, чем целесообразней дополнять пластику пищевода - пилоропластикой или иными вмешательствами, способствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязвления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстокишечного трансплантата для устранения избыточных петель и изгибов следует делать с очень большой осторожностью, дабы не повредить сосудистую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики пищевода развился рецидивирующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца трансплантата через комбинированный доступ (правосторонняя торакотомия и ), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, укоротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуществима и может радикально помочь при неудовлетворительных результатах первичной пластики пищевода у детей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

4757 0

При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой.
а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112).

Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке

Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.
а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

Рис. 117. Продолжение.
в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.

Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка. Выполняют субтотальную резекцию пищевода и проксимальную резекцию желудка с наложением трех механических швов. Первый механический шов располагают под тупым углом к большой кривизне желудка и ко второму механическому шву. При этом формируют свод желудка. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Отступают при этом от второго механического шва с оставлением места для наложения анастомоза. Поворачивают трансплантат так, чтобы его брыжеечная часть располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки. На аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края. Накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дупликатуры. Создают угол Гиса путем фиксации образованного свода желудка к толстокишечному трансплантату. Способ позволяет предупредить рефлюкс содержимого желудка в толстокишечный трансплантат и связанные с ним осложнения, снизить риск развития несостоятельности швов желудочно-толстокишечного анастомоза, обеспечивает адекватный функциональный результат операции. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка.

Известны способы формирования толстокишечно-желудочного анастомоза, выполняемые при толстокишечной пластике пищевода, в которых предусматривается анастомозирование трансплантата с передней стенкой неизмененного желудка . Ряд авторов предлагают использовать при наложении кологастрального соустья при пластике пищевода по поводу его поражения антирефлюксный механизм .

Однако данные способы не до конца удовлетворяют требованиям современной хирургической гастроэнтерологии. В отдаленном периоде самым неблагоприятным осложнением являются пептические поражения трансплантата вследствие рефлюкса агрессивного содержимого из желудка в искусственный пищевод и даже в глотку. К этому приводит отсутствие у анастомозов арефлюксных свойств или их недостаточной выраженности. Развивающиеся стеноз области анастомоза и сужение трансплантата выше места анастомозирования являются не только плохим функциональным результатом операции, но и требуют реконструктивных вмешательств.

Сложной задачей является наложение соустья между трансплантатом и культей желудка при резекции пищевода и части желудка по поводу рубцовых изменений вследствие химического ожога не только пищевода, но и желудка. Операцией выбора остается наложение соустья с культей желудка, создавая при этом «искусственную кардию».

Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является способ формирования анастомоза искусственного пищевода из толстой кишки с культей желудка, выполняемый А.Ф.Черноусовым и соавт. . Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект, кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.

Недостатком этого метода является возможность возникновения рефлюкса содержимого желудка за счет недостаточного антирефлюксного механизма и отсутствия как такового клапана и смыкания его створок. В ряде случаев может возникать несостоятельность швов анастомоза вследствие нарушения кровоснабжения в трансплантате. Кроме того, присутствует недостаточный функциональный результат операции вследствие того, что выключается большая часть желудка из процесса пищеварения и отсутствует естественное прохождение пищи по всему желудку.

Задачей, решаемой данным изобретением, является исключение патологического воздействия рефлюкса содержимого желудка на толстокишечный трансплантат и пептических осложнений в нем, снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза и достижение адекватного функционального результата операции.

Новый технический результат достигается применением нового способа формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода путем субтотальной резекции пищевода и проксимальной резекции желудка, формирования трансплантата из левой половины толстой кишки в антиперистальтической позиции, питаемого за счет брыжеечных сосудов, причем выполняют резекцию желудка с наложением трех механических швов, располагающихся под тупым углом друг к другу и большой кривизне желудка, моделируя свод желудка, поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки, на аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края, накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дубликатуры, создают угол Гиса путем фиксации образованного свода к толстокишечному трансплантату.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизуют пищевод до верхней трети грудного отдела. Косопоперечным разрезом на шее слева выделяют шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, лигируют сосуды пищевода и резецируют его. Выполняют резекцию желудка. Формируют трансплантат из левой половины толстой кишки, выкраивая антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии (фиг.1).

Сформированный толстокишечный трансплантат проводят в заднем средостении и выводят в рану на шее. Накладывают колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Проводят мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Наносят на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата, формируя таким образом две створки клапана и увеличивая их подвижность при функционировании клапана (фиг.2).

Выполняют резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. Для этого удаляют пораженную часть органа с захватом здоровых тканей и накладывают аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставляя место для выполнения анастомоза (фиг.3).

Поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Накладывают два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом формируют клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Накладывают серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции (фиг.4).

Создается свод желудка, который с помощью 2-4 швов подшивается к толстокишечному трансплантату, укрывая, таким образом, шов анастомоза и формируя острый угол Гиса (фиг.4, 5).

Пример выполнения данной операции.

Больная Шарова Алевтина Яковлевна, 1940 года рождения, поступила в клинику 08.01.2002 года с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Рубцовая стриктура шейного отдела пищевода. Состояние после химического ожога пищевода (уксусом) 1983 г. Состояние после экстирпации пищевода, пластики желудочным стеблем от 28.03.01 г. Наложение арефлюксной еюностомы от 12.04.01 в связи с некрозом шейного отдела трансплантата.

Целью госпитализации явился реконструктивный этап операции, закрытие еюностомы.

Данные инструментального исследования в предоперационном периоде:

УЗИ от 9.01.02: Осмотрен фрагмент шейного отдела пластики пищевода. Поперечник по наружному диаметру на различных участках от 6,7 мм до 11 мм (норма по ультразвуковым параметрам для пищевода). По контуру участка "пищевода" с малым размером фиброз окружающих тканей.

ФГС от 10.01.02: В устье пищевода рубцовая циркулярная стриктура с просветом до 4 мм.

Заключение: Рубцовая стриктура пищевода.

Рентгеноскопия пищевода от 3.10.01: Отмечается дисфагия при прохождении водорастворимого контраста и бария на уровне I физиологического сужения. Маленький глоток контрастного вещества проходит за несколько глотательных движений. Дисфагия смешанного генеза: имеется рубцовое сужение и психогенная. Затеков контрастного вещества не выявлено.

Заключение: Состояние после пластики пищевода желудочным стеблем, осложненное в раннем периоде несостоятельностью, в позднем - рубцовым сужением.

15.01.02 пациентке выполнена операция по предлагаемой методике с закрытием питающей еюностомы. Из верхнесрединного лапаротомного доступа выполнили сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизовали пищевод до верхней трети грудного отдела. Косо-поперечным разрезом на шее слева выделили шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, легировали сосуды пищевода и резецировали его. Дополнительно выполнили проксимальную резекцию желудка. Сформировали трансплантат из левой половины толстой кишки, выкроив антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.

Сформированный толстокишечный трансплантат провели в заднем средостении и вывели в рану на шее. Наложили колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.

Произвели мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Нанесли на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата.

Выполнили резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. При этом накладывали аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов наложили по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставив место для выполнения анастомоза.

Повернули трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.

Наложили два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом сформировали клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Наложили серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции.

Созданный свод желудка подшили к толстокишечному трансплантату, укрыв, таким образом, шов анастомоза и сформировав острый угол Гиса. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, декомпрессионный желудочный зонд удален на 6 сутки, кормление через рот начато на 10 сутки.

При контрольном исследовании через полгода после операции пациентка субъективно жалоб не предъявляет. При объективном обследовании:

ФГС от 19.08.02: В области устья пищевода находится анастомоз, сомкнут, проходим свободно тубусом аппарата 10 мм, слизистая розовая без воспалительных и рубцовых изменений. Слизистая толстокишечного «пищевода» обычной окраски, на 48 см от резцов клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз, свободно проходим, по линии анастомоза дефектов нет, слизистая без воспалительных изменений. Также аппарат проведен в культю желудка. Слизистая желудка с признаками атрофии, дефектов слизистой нет. Пилорус сомкнут, свободно проходим, ДПК б\о.

Заключение: Состояние после пластики пищевода. ТКЖ-анастомоз с нормальной функцией. Атрофический гастрит.

Рентгеноскопия желудка №1491 от 20.08.02: Загрудинно располагается толстокишечный трансплантат пищевода. Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья. Хорошо пропускает контраст. Трансплантат больше напоминает тонкую кишку по рельефу слизистой и контурам стенок, перистальтика в основном поступательная, но имеются и антиперистальтические редкие волны с обратным забросом контраста.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантантом.

При обследовании через 3 года:

Рентгеноскопия желудка №96 от 22.02.06: Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья, широкий, свободно пропускает барий. Толстокишечный трансплантат располагается загрудинно, в виде трубки, с неровным контуром из-за складок, которые больше напоминают утолщенные складки тонкой кишки, чем гаустрацию толстой. Имеется передаточная пульсация сердца на н/3 трансплантата с кратковременной задержкой контраста под этим участком. Перистальтика поступательная без антиперистальтических волн. Клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз раскрывается до 19-20 мм, поступление контраста в желудок порционное.

Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.

По предлагаемому способу оперировано 6 пациентов с указанной патологией. Сроки наблюдения составляют до 3,5 лет. Осложнений в ближайшем отдаленном периодах не отмечено, отмечена хорошая функция арефлюксного механизма.

Таким образом, предлагаемый способ формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода позволяет уменьшить риск развития рефлюкса в толстокишечный трансплантат и его осложнений с помощью создания инвагинационного клапана из мобилизованного аборального конца трансплантата со стороны противобрыжеечного края и нанесения на аборальном конце трансплантата циркулярного разреза серозно-мышечной оболочки в косом направлении, улучшающего функцию клапана. Усиление арефлюксных свойств достигается за счет формирования свода желудка, а также образования угла Гиса с помощью наложения серозно-мышечных швов между культей желудка (сформированным сводом) и трансплантатом. Методика формирования соустья, заключающаяся в наложении двух рядов швов, укреплении линии швов анастомоза в области противобрыжеечной части с помощью наложения швов при формировании угла Гиса значительно уменьшают риск несостоятельности анастомоза. Моделирование желудка позволяет включить в процесс пищеварения весь орган, что благоприятно сказывается на состоянии пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 112 с. (С.21-23).

2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием арефлюксного анастомоза. Хирургия. - 2003, №6. - С.50-54.

3. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское издательство, 1979, 399 с. (С.360).

4. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная хирургия. - 1987, №4. - С.87-92.

Антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой и частью подвздошной кишки.

Лапаротомия от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком.
Изолировав края раны и закрепив ранорасширитель, большой салфеткой отводят слепую и восходящую кишку книзу влево.
Скальпелем и длинными ножницами надсекают париетальную брюшину и тупферами отслаивают от задней стенки брюшной полости илеоцекальный угол и восходящую кишку.
Для изучения условий кровоснабжения участка кишки хирург пережимает отдельные сосуды мягкими сосудистыми зажимами. Выделение и перевязку сосудов производят с помощью диссекторов. Для перевязки крупных артерий и вен используют шелковую лигатуру №3 и 4. Подавать их надо хирургу вместе с длинным зажимом, которым зажат кончик нити.
Подвздошную и поперечную ободочную кишку пересекают между двумя мягкими зажимами. Дистальную культю подвздошной и поперечной ободочной кишки зашивают наглухо двухрядным швом. Проксимальную культю поперечной ободочной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима, и завязывают ниткой.
Анастомоз между проксимальным отрезком подвздошной кишки и дистальным отрезком поперечной ободочной накладывают по типу конец в бок или бок в бок.
После наложения каждого анастомоза сестра должна следить за удалением из раны салфеток, а также предлагать хирургам вымыть перчатки сулемой. Необходимо также сбрасывать грязный инструмент, не кладя его на операционный или инструментальный стол.
Выделенный трансплантат проводят впереди или позади желудка через разрез в малом сальнике и накладывают анастомоз между толстокишечным концом его и желудком по типу конец в бок.

Образование подкожного тоннеля, проведение на шее трансплантата и зашивание раны при этой операции почти не отличаются от аналогичных этапов при тонкокишечной пластике.

Положение больного, обработка кожи, изоляция операционного поля, расстановка участников операции такие же, как и при антеторакальной пластике пищевода. Перед началом операции необходимо через гастростомическую трубку отсосать содержимое желудка с помощью электроотсоса. После этого трубку удаляют, а желудочный свищ плотно закупоривают стерильной марлевой пробкой. Только после проведения этих подготовительных мероприятий приступают к обработке операционного поля и изоляции стерильными простынями.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Образование трансплантата. Все петли тонкой кишки смещают влево. Для удержания их в этом положении сестра подает простыню или полотенце. Хирург поднимает купол слепой кишки зажимом Люэра и длинными ножницами рассекает задний листок брюшины до печеночного угла. Длинными тупферами на корнцангах выделяют толстую и терминальный отдел подвздошной кишки. По ходу операции лигируют мелкие сосуды кетгутом. Выделив трансплантат, хирург выводит его в рану и с помощью переносной лампочки просвечивает брыжейку для изучения ее сосудов. Если хирург решает, что трансплантат пригоден для пластики, приступают к его окончательной мобилизации. На выделенную подвздошно-ободочную артерию временно накладывают зажим Гепфнера на то время, пока производится аппендэктомия. Если за это время не появилось признаков нарушения кровообращения трансплантата, сосуд пересекают между двумя зажимами и перевязывают оба конца шелковой лигатурой. Для пересечения подвздошной кишки сестра подает два кишечных зажима и салфетки для изоляции операционного поля. Брюшистый скальпель после пересечения кишки сбрасывают в таз. Проксимальную часть пересеченной кишки обертывают салфеткой, не снимая зажима. Дистальный конец подвздошной кишки зашивают непрерывным кетгутовым швом, а затем шелковым кисетным швом погружают его внутрь. Нить для кисетного шва надо приготовить длинную, так как в последующем она будет использована для проведения трансплантата на шею. На этом подготовка трансплантата заканчивается. Хирург примеряет его длину с помощью толстой нитки; если конец подвздошной кишки достигает щитовидного хряща, трансплантат укладывают в брюшную полость.

3. Подготовка загрудинного тоннеля. Острым крючком ассистенты приподнимают реберную дугу. Хирург скальпелем пересекает прикрепление диафрагмы кзади от мечевидного отростка и пальцами и тупферами формирует снизу загрудинный тоннель. Для этого этапа работы сестра должна обеспечить хорошую подсветку снизу с помощью переносной лампы. По мере продвижения вверх надо дать ассистентам более длинные крючки для удержания передней грудной стенки в приподнятом положении. Периодически хирургу требуются длинные ножницы для пересечения отдельных тяжей. Верхнюю часть канала формируют со стороны шеи. Для этого делают разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева вверх от яремной вырезки. Здесь канал формируют также в основном тупыми инструментами (тупферы) или пальцами. При необходимости перевязать сосуд надо подавать длинные лигатуры, так как перевязку производят в глубине раны. Для соединения нижней и верхней частей загрудинного канала снизу в него вводят малый (узкий) расширитель Юдина, а сверху - палец. Заменяя расширители более широкими и продвигая их кверху, заканчивают формирование тоннеля и тампонируют его рыхло салфетками.

4. Проведение трансплантата на шею. Сестра подает узкий расширитель Юдина с отверстием на конце, и хирург проводит его в канал со стороны шеи, предварительно продев в отверстие толстую шелковую лигатуру. Со стороны брюшной полости к этой лигатуре привязывают нить, оставленную на дистальной культе подвздошной кишки, и протягивают через тоннель трансплантат.

5. Наложение кологастроанастомоза. Поперечную ободочную кишку пересекают между двумя зажимами Пайра. Между приводящим концом поперечной ободочной кишки и передней стенкой желудка накладывают анастомоз по типу конец в бок двухрядным непрерывным кетгутовым и узловыми шелковыми швами. На этом этапе сестра должна следить, чтобы другой конец пересеченной поперечной ободочной кишки был тщательно обернут в несколько слоев марли и не инфицировал бы операционное поле.

6. Наложение илеотрансверзоанастомоза. Межкишечное соустье при этой операции может быть наложено и по типу конец в конец и по типу конец в бок. На этом первый этап операции заканчивается. Проводят тщательную ревизию и туалет и зашивают лапаротомную рану.

7. Наложение анастомоза между пищеводом и трансплантатом. Обычно этот этап операции выполняют через 6-8 дней, однако иногда всю операцию выполняют в один день. Под лопатки больного подкладывают валик, а голову поворачивают вправо. Разводят края кожной раны, сняв швы. Трансплантат освобождают от рыхлых спаек и отводят к нижнему углу раны. Сестра следит, чтобы ассистенты пользовались крючками Фарабефа, а не остроконечными для отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком. Для отведения к срединной линии левой доли щитовидной железы ее прошивают толстой кетгутовой нитью (кетгут №6 длиной 45 см). После отведения железы в пищевод вводят оливу или толстый буж, что помогает лучше выделить пищевод и обнаружить локализацию его стриктуры при ожогах пищевода. Анастомоз между пищеводом и трансплантатом можно наложить четырьмя способами: конец в конец, бок в бок, конец кишки в бок пищевода и конец пищевода в бок кишки. Приводим описание способа бок в бок. Латеральную стенку пищевода берут на две шелковые держалки и, уложив рядом трансплантат, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов шелком №3. Изолируют операционное поле салфетками, вскрывают продольно пищевод и кишку, отсосом удаляют их содержимое и накладывают второй ряд узловых кетгутовых швов через все слои. Затем в таком же порядке сшивают передние стенки анастомоза, завязывая узлы кетгутового шва внутрь просвета. По окончании наложения анастомоза хирург решает, что делать с нижележащим отрезком пищевода. Возможны различные варианты: пересечение с ушиванием, иссечение части пищевода и т. д. Около анастомоза оставляют тонкий резиновый дренаж так, чтобы он не касался анастомоза. Кожу зашивают наглухо.

Список литературы:
	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
	Королев М.П., Антипова М.В., Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка.- М.: Медицинское информационное агенство, 2009 г.
	Черняховская Н Е. , Федченко Г.Г. Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания.- М.: МЕДпресс – информ, 2000 г.
	Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки.: МЕДпресс – информ, 2008 г.
	Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей под ред. Борисова А.Е. - СПб., 2002. - С. 416.
	Стиллман Р.М. Хирургия: Учебное пособие для врачей. – Перев. С англ / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. – Изд-во 3-е СПб., 1995. – 448с.
	Гостищев В.К.,Инфекции в торакальной хирургии.Руководство для врачей.-Москва-2004.-130-164с,395-420с,540-565с.
	Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А. М., Клиническая хирургия. Учебное пособие. -Москва, 2006.- 45 с., 95 с., 349 с.
	Батвинков Н. И., Леонович С.И., Леонович С.И., Иоскевич Н. Н., Клиническая хирургия.-Минск,1998.-266-356с.
	Лойт А. А., Каюков А. В., Паншин А. А., Хирургическая анатомия груди,живота,таза.-Москва,2007.-13-64с.

Лекция 11.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки.
Особенности оперативных вмешательств на передней брюшной стенке.

План лекции:

Границы и ориентиры на ПБС.
Деление ПБС на отделы и области.
Проекция органов брюшной полости и забрюшиного пространства на ПБС.
Послойная топография.
Слабые места передней брюшной стенки.
Влагалище прямой мышцы живота
Передняя брюшная стенка (вид изнутри).
Хирургическая анатомии наружных грыж живота.
Лапаротомия.

Особенности:

Это место, через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам.

Много слабых мест.

Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя - мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя - паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная - линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

Подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

Поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок - Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

Собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

Мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

Внутренняя фасция;

Клетчатка;

Брюшина.

Слабые места (ворота выхода грыж):

Паховый канал;

Бедренный канал;

Пупочное кольцо;

Белая линия живота;

Спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.

Кровоснабжение передней брюшной стенки:

2 системы кровоснабжения:

Продольная:

a. epigastrica superoir;

a. epigastrica inferoir;

Поперечная:

aa. intercostales;

Венозный отток:

NB!!!Порто-кава-кавальный анастомоз:

Поверхностная сеть:

v. thoracica lateralis;